| DADOS DO PROPRIETÁRIO DO VEÍCULO | |
| Nome Completo: * | |
| CPF: * | |
| Data de Nascimento: | |
| Endereço (Rua, n.º) | |
| Complemento | |
| Cidade / Estado | |
| CEP: | |
| Telefone c/ DDD * | |
| Tipo do Telefone: | |
| Email: * | |
| _________________________________________ DADOS DO VEÍCULO: | |
| Marca: | |
| Veiculo: | |
| Modelo (Ex: LX 1.6) | |
| Câmbio | |
| Portas | |
| Combustivel | |
| Ano de Fabricação | |
| Ano Modelo | |
| Chassi do Veiculo: | |
| Placa do Veiculo: | |
| O Veículo é Zero Km ? | |
| O Veículo está Alienado ? | |
| O Veículo Roda mais de 15.000 km ano | |
| O Veículo tem Dispositivo de Segurança | |
| Qual dispositivo de Segurança possui? | |
| ________________________________________ PRINCIPAL CONDUTOR (Perfil) | |
| Nome: | |
| Sexo: | |
| CPF: * | |
| Data de Nascimento: | |
| Estado Civil | |
| Quanto tempo de Habilitação | |
| Grau de Escolaridade : | |
| CNH (Carteira Nacional de Habilitação) | |
| Correntista de Qual Banco ? * | |
| Profissão | |
| Filhos ou Enteados residentes | |
| Algum dos Filhos ou Enteados dirige o veículo ? | |
| O Condutor reside e trabalha no mesmo municipio | |
| Possui Imóvel ? | |
| Tipo de Residência ? | |
| Nos últimos 2 anos : | |
| Existe outros veículos na residência além deste ? | |
| A utilização do Veículo é: | |
| O Veículo possui Garagem na residência? | |
| O Veículo possui Garagem no Trabalho? | |
| O Veículo possui Garagem onde Estuda? | |
| Qual a distância até o local de trabalho? | |
| _________________________________________ DADOS COMPLEMENTARES | |
| CEP de Pernoite | |
| Tipo do Seguro | |
| Seguradora (Se for renovação) | |
| Classe de bônus da apólice atual | |
| Teve Sinistro na apólice atual | |
| Data de vencimento do seguro atual | |
| OBSERVAÇÕES | |
| Como nos Encontrou ? | |
| Outros | |
