proposta

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Preencha o Formulário para receber uma proposta de seguro para seu automóvel

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* Campo Requerido.
DADOS DO PROPRIETÁRIO DO VEÍCULO
Nome Completo: *
CPF: *
Data de Nascimento:
Endereço (Rua, n.º)
Complemento
Cidade / Estado
CEP:
Telefone c/ DDD *
Tipo do Telefone:
Email: *
_________________________________________ DADOS DO VEÍCULO:
Marca:
Veiculo:
Modelo (Ex: LX 1.6)
Câmbio
Portas
Combustivel
Ano de Fabricação
Ano Modelo
Chassi do Veiculo:
Placa do Veiculo:
O Veículo é Zero Km ?
O Veículo está Alienado ?
O Veículo Roda mais de 15.000 km ano
O Veículo tem Dispositivo de Segurança
Qual dispositivo de Segurança possui?
________________________________________ PRINCIPAL CONDUTOR (Perfil)
Nome:
Sexo:
CPF: *
Data de Nascimento:
Estado Civil
Quanto tempo de Habilitação
Grau de Escolaridade :
CNH (Carteira Nacional de Habilitação)
Correntista de Qual Banco ? *
Profissão
Filhos ou Enteados residentes
Algum dos Filhos ou Enteados dirige o veículo ?
O Condutor reside e trabalha no mesmo municipio
Possui Imóvel ?
Tipo de Residência ?
Nos últimos 2 anos :
Existe outros veículos na residência além deste ?
A utilização do Veículo é:
O Veículo possui Garagem na residência?
O Veículo possui Garagem no Trabalho?
O Veículo possui Garagem onde Estuda?
Qual a distância até o local de trabalho?
_________________________________________ DADOS COMPLEMENTARES
CEP de Pernoite
Tipo do Seguro
Seguradora (Se for renovação)
Classe de bônus da apólice atual
Teve Sinistro na apólice atual
Data de vencimento do seguro atual
OBSERVAÇÕES
Como nos Encontrou ?
Outros
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